重大公共卫生事件精神科互联网诊疗的专家建议
2021-03-01 14:51:31   来源：   评论：0 点击：

　　发布时间 :2020-03-03 15:22:00 来源：中国医师协会http://www.cmda.net/xhdt/13600.jhtml

　　2020年2月17日，国务院应对新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情联防联控机制综合组印发《关于加强新冠肺炎疫情期间严重精神障碍患者治疗管理工作的通知》（肺炎机制综发[2020]70号），要求做好精神卫生医疗机构疫情防控，防范院内感染，做好严重精神障碍患者罹患新冠肺炎后的医疗照护，以及居家严重精神障碍患者的管理治疗和社区照护 [1]。

　　为了让人民群众获得及时的健康评估和专业指导，精准指导患者有序就诊，减少人员集聚，降低交叉感染风险，有效缓解医院救治压力。2020年2月7日，国家卫生健康委办公厅印发《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》（国卫办医函〔2020〕112号），明确要求在疫情防控工作中充分利用“互联网+医疗”的优势作用，为人民群众提供优质便捷的诊疗咨询服务[2]。2020年2月26日，国家卫生健康委发布“关于开展线上服务进一步加强湖北疫情防控工作的通知”，要求开展心理援助服务。依托中国疾病预防控制中心精神卫生中心（北京大学第六医院）线上咨询平台，联合国家精神心理疾病临床研究中心网络成员单位、中国科学院心理研究所等高水平专业机构，组织精神卫生、心理治疗、心理危机干预等领域的专家，借助“互联网”技术手段，开展网络心理服务和专业培训指导。鼓励符合条件的网络心理服务平台，针对疫情防控提供相关公益服务[3]。

　　与内、外、妇、儿等科室的病种相比，精神（心理）科疾病多需要长期服用药物和连续进行心理咨询和心理治疗，因而更适合互联网诊疗模式。针对首诊咨询和复诊的患者，不需到医疗机构现场，通过互联网模式获得专业的诊疗服务，将明显降低新冠肺炎的交叉感染风险，缩短诊疗花费时间，提高就诊效率，改善患者就医体验，提升群众就医获得感。

　　基于精神科互联网诊疗的适用性和专科医疗机构对防控管理的严峻性，以及精神科医患对于互联网诊疗需求的日益增长，各地医疗机构、医生也陆续借助各类平台开展在线问诊、疾病管理等医疗服务。但各种互联网咨询和诊疗平台的业务类型、收费标准、医生资格要求、患者隐私保护的监管机制均缺乏统一规范的标准，互联网诊疗的相关配套政策尚未完善，加之精神科的特殊性，使得目前开展和推动精神科互联网诊疗工作不断出现一些问题，暴露出发展瓶颈，亟需进一步规范完善。因此，特制定《重大公共卫生事件（新冠肺炎）精神科互联网诊疗的专家建议》。

　　一、重大公共卫生事件期间鼓励符合资质的医疗机构和医生参与互联网诊疗

　　1．医疗机构申请互联网医院、互联网诊疗的前置条件

　　（1）医疗机构所在地的省级卫生健康行政部门已经建立省级互联网医疗服务监管系统；

　　（2）互联网医院、互联网诊疗平台信息系统按照国家有关法律法规和规章要求，已实施第三级信息安全等级保护。如与互联网医院、互联网诊疗平台系统对接的医院内HIS等系统，要求达到第三级信息安全等级保护[4]。

　　2．医疗机构开展互联网诊疗准入的申请

　　已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构拟开展互联网诊疗活动，应当向其《医疗机构执业许可证》发证机关提出开展互联网诊疗活动的执业登记申请，并提交申请材料，材料包括医疗机构法定代表人或主要负责人签署同意的申请书；提出申请增加互联网医院作为第二名称的原因和理由；如果与第三方机构合作建立互联网医院，应当提交合作协议；登记机关规定提交的其他材料，可能包含医疗机构开展互联网诊疗活动管理制度（医疗质量、医疗安全等）、设备设施及信息系统情况说明（包括信息系统等级保护证书）、医疗机构变更登记注册书等。执业登记机关按照有关法律法规和规章对医疗机构登记申请材料进行审核。审核合格的，予以登记，并在《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”。医疗机构开展互联网诊疗活动应当与其诊疗科目相一致。

　　3．卫生健康行政部门对互联网医院的审批

　　医疗机构应当向其依托的实体医疗机构执业登记机关提出设置互联网医院申请，并提交申请材料。卫生健康行政部门受理设置申请后，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定进行审核。卫生健康行政管理部门可能会根据具体情况，安排专家组到院实地考察和评估打分。在规定时间内作出同意与否的书面答复。在新冠肺炎期间，对于具备互联网医院服务条件的医疗机构提出设置互联网医院申请，卫生健康行政部门应简化流程，加快审批，及时惠民，加强事中监管。如同意，需要在批准设置中同意其将互联网医院作为第二名称，并在《设置医疗机构批准书》中注明。未经卫生健康行政部门核准，医疗机构不得开展相应的互联网诊疗活动。

　　4．互联网诊疗对医师资格的要求

　　根据《互联网诊疗管理办法（试行）》就从事互联网诊疗活动的医师资格有明确界定。医师开展互联网诊疗活动应当依法取得相应执业资格，具有3年以上独立临床工作经验，并经其执业注册的医疗机构同意[4]。医师在第三方互联网医院平台开展互联网诊疗活动前，需办理多点执业备案手续，由第三方平台向互联网医疗服务监管平台备案医生个人信息，并按时上传监管所需的诊疗相关数据。

　　二、加快完善互联网诊疗相关规章制度和规范

　　1．提供线上诊疗应遵循的伦理原则

　　提供线上诊疗应遵循者个人隐私权和保密原则、知情同意原则、避免双重关系原则和特殊情况突破保密原则。2018颁布的中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版)中提到，下列情况为保密原则的例外：（1）心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或伤害他人的严重危险；（2）未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待；（3）法律规定需要披露的其他情况[5]。

　　2．明确线上诊疗执业范围和开展的业务类型

　　对于首诊的患者，在实体医疗机构的接诊医师征得患者或家属知情同意后，通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时，会诊医师可以出具初步诊断意见，并给出医疗处置建议包括处方药物；对于复诊的患者，医师可以通过互联网医院为常见病、慢性病患者提供复诊服务，但不得在网络平台开具精一类和精二类药品的处方；患者未在实体医疗机构就诊，医师只能通过互联网医院提供咨询服务。互联网医院可以提供家庭医生签约服务[4]。当患者病情出现变化或存在其他不适宜在线诊疗服务的情况时，医师应当引导患者到实体医疗机构就诊。

　　3．规范收费标准

　　非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，医疗保障部门主要按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，可价格实行市场调节，可自行设立医疗服务价格项目。公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，项目价格应该包括医疗服务费用和互联网技术费用等完整的费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构所在地的省级医疗保障部门制定。医疗保障部门和医疗机构不应因服务对象、服务区域不同，制定不公平的价格标准。

　　4．促进医疗保险对互联网诊疗费用的覆盖

　　2019年8月17日国家医疗保障局发布《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，意见中明确提出要将“互联网＋”医疗服务价格，纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理[6]。符合条件的“互联网＋”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。2020年2月14日，天津市医疗保障局的官网上发布了“市医保局市卫生健康委市人社局关于规范‘互联网+’医疗服务价格和医保支付政策的通知” [7]。2020年2月24日，华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学人民医院和武汉市中心医院的互联网诊疗纳入武汉市医保[8]。但是，全国范围内互联网诊疗纳入医保的政策有待进一步落实。

　　5．统一复诊定义标准

　　在互联网诊疗业务中，医生常常遇到在其他医疗机构诊疗过的患者。如将复诊严格界定为同一医院、同一科室、同一诊断，将大大降低病人获得服务的可及性和效率。由于政策中对于复诊患者的定义比较模糊，建议放宽同一医疗机构限定要求，可改为同级别及以上的医疗机构。医师在掌握患者病历资料，确定患者在同级别及以上的实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断的疾病在线开具处方。同时，医联体、专科联盟等组织内可以建立病历共享机制。

　　6．完善线上诊疗纠纷处置法律规范

　　在选择第三方服务平台合作时，应做好双方责权利的划分，由医疗服务产生的医疗纠纷，医院方按照相关法律法规进行处理，同时第三方平台为各位入驻医生提供医疗责任险；由平台运营、技术问题等非医疗业务发生的纠纷，相应的运营方、技术方负责处理。

　　三、结合实体医疗机构网络发展水平选择合适的技术方案及命名

　　根据《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》，互联网诊疗、互联网医院有以下三类技术方案：

　　（1）实体医疗机构独立开发或购买互联网诊疗、互联网医院系统，申请互联网医院作为第二名称，应当包括“本机构名称+互联网医院”；

　　（2）实体医疗机构使用第三方机构技术平台，与第三方机构合作申请互联网医院作为第二名称，应当包括“本机构名称+合作方识别名称+互联网医院”；

　　（3）第三方机构独立开发、设置的互联网医院，名称应当包括“申请设置方识别名称+互联网医院”。

　　四、新冠肺炎期间精神障碍互联网诊疗建议

　　1．线上分诊

　　由于互联网技术的便利性，建议精神障碍患者在各诊疗平台尽量选择原线下就诊的医生或该医院其他医生进行线上复诊，在无法获取原就诊医生或医院的线上服务时，可根据以往的病情诊断，选择相应疾病专长的医生进行线上复诊服务。

　　线上医生在接诊时应优先选择原随访患者进行服务，在向非本人诊断的患者提供诊疗服务中，应提出分诊建议及相应的风险提醒，在获得患者知情同意后进行相应诊疗服务。

　　医生接诊首诊患者时，应遵循《互联网诊疗管理办法（试行）》规定[4]，仅提供相应的咨询建议，鉴于各项专业诊断技术无法线上完成的情况，不得提供诊断及相应的治疗方案，并向患者进行说明，同时应向患者提供充分的咨询建议及下一步及时线下诊疗的建议。

　　2．线上问诊

　　问诊环节是互联网线上诊疗的核心环节，目前互联网问诊普遍采用图文、语音、视频三种方式，其中图文问诊咨询是使用率较高的方式。鉴于图文问诊咨询的局限性和患者的疾病知识的有限性，线上医生在开启问诊后应尽量引导患者进行规范交流。同时，为节省医生时间、提高问诊效率，建议医生图文问诊控制在相应问答次数之内，及时结束问诊，给出诊疗建议。如遇到患者病情复杂，医生可适当继续追加提问，提高诊疗准确性，并在获取相应信息及给出诊疗建议后及时告知患者问诊结束。语音问诊、视频问诊需由医生和患者预约时间，问诊前医生应尽量安排在安静无干扰的情况下完成，有条件的医院或科室建议安排专用的医生网络接诊场所，以保证问诊咨询的质量。电话问诊时间建议控制在10分钟内，视频问诊时间建议控制在20分钟内。

　　鉴于目前疫情的发展，患者不同程度地感受到疫情严峻性带来的恐慌情绪和心理压力，可能对原有疾病产生影响，建议在问诊过程中应对患者是否来自疫区、是否有家人或亲朋感染新冠肺炎等情况加以确认，判断以上情况是否对患者病情产生影响，进而采取相应措施进行干预。

　　3．线上患者量表评估

　　因量表具有数量化、规范化、细致化和客观化等优点在精神科得到长期广泛的应用，是精神科辅助诊断和判断疗效的重要工具。线上诊疗活动由于受条件限制，一些专业精神科评定量表较难完成，建议互联网医疗平台/医院通过AI技术，提供给患者一些精神科常用自评量表进行初步的自我评估，进而为医生提供一些诊疗前参考，如患者健康状况问卷15项（PHQ-15）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、广泛性焦虑自评量表（GAD-7）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）等。如医生认为有必要使用专业诊断量表，可建议患者进行线下量表评估或使用视频问诊进行专业评估诊断；如医生认为有必要完善其他实验室检查，可建议患者进行线下检查，制定下一步诊疗方案。

　　4．线上治疗处置建议

　　心理咨询或心理治疗：按照规范的流程和科学的方法开展网络心理咨询或心理治疗。心理咨询或心理治疗的目标是帮助处于疫情的不同层面大众提供心理援助服务，包括提供情绪疏导、情感支持及危机干预，促进受助者情绪稳定，维护心理健康。遵循“以规范为前提、以科学为依据、以伦理为准绳”的原则。遵循遵守中国心理学会颁布的《临床与咨询心理学工作伦理守则》总则，包括善行、责任、诚信、公正、尊重，以避免伤害及维护其最大福祉为基本出发点[9]。采用语音或视频的方式进行线上心理咨询或心理治疗。

　　线上处方：对于符合条件的复诊患者，如患者病情相对稳定，需长期服用药物治疗，可以线上开具处方，建议药物不超过1个月用量；不得开具精一类和精二类线上处方；首诊患者不能给出诊断和线上处方，但是可以给予疾病诊疗的建议，包括建议患者线下医疗机构就诊等。

　　5．线上专科团队及转诊

　　建立线上诊疗团队，提高诊疗效率。临床经验丰富的专家可以建立个人诊疗团队，招募低年资医生为医疗助手。所有线上就诊患者首先由医疗助手完成初筛，当遇到病情复杂或低年资医生难以处理的患者时，应及时建议患者转诊至诊疗团队中高级别专家或相关疾病专长的医生就诊。

　　6．建立兼容多学科会诊的国家远程会诊平台

　　建立兼容多学科功能的国家远程会诊平台，用于开展疑难病例的远程专科内和多学科会诊。该平台包括病历数据平台和视讯系统两部分，病历数据平台可以与不同的视讯系统配合使用，视讯系统可以兼容多种终端和通讯方式。一般采用音视频交互式远程会诊，同时兼容多学科会诊和多层级会诊。当初级精神卫生医疗机构遇到疑难、复杂的精神障碍患者或者综合医院遇到需要精神科协助诊疗时，可以申请远程院际会诊。对发现有精神障碍患者必须线下就诊或住院治疗的情况时，及时建议患者尽快去就近专科医院线下就诊。

　　7．随访及患者管理方案

　　新冠肺炎疫情期间，各级医疗机构还需做好精神障碍患者的跟踪随访及管理工作，实现全流程管理，更好地稳定患者病情，促进患者恢复健康。

　　（1）细化跟踪随访工作流程，充分运用信息手段开展随访

　　各级精神科机构、基层医疗机构要密切配合，加强信息沟通，按职责分工共同做好新冠肺炎疫情期间精神障碍患者的居家管理和跟踪随访工作。随访应对患者进行风险性评估；检查患者的精神状况变化；询问患者的躯体疾病、社会功能、服药情况及各项实验室检查结果等。根据随访情况对患者进行分类干预，对于病情不稳定患者给予进一步风险性评估，评估风险较高的患者，应及时通知家属及社区人员，重点关注，必要时尽快转介当地精神卫生机构入院治疗。各地医疗机构要依托区域全民健康信息平台，努力做到居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同，实现新冠肺炎疫情期间精神障碍患者临床诊治与健康管理的全闭环。指导社区家庭医生通过互联网、APP、电话、微信、智能语音提醒等多种手段与辖区内管理的出院患者开展信息互动。

　　（2）加强出院患者疾病管理，利用可穿戴设备等物联网手段实现患者居家观察

　　各新冠肺炎定点医院要指导出院患者做好自我疾病管理，根据患者病情给予运动、音乐、社会功能训练、认知行为训练等康复训练方案。有条件的机构及患者，可充分利用可穿戴设备、物联网等技术，选择有效设备及数据方案，如手环监测用户睡眠、心率、运动等数据，实现对居家患者的智能化观察。

　　五、新冠肺炎相关精神疾病互联网诊疗推广建议

　　1．互联网诊疗服务搭建及推广建议

　　（1）组织架构搭建：应成立项目小组，由分管院领导、院办、医务、门诊、信息、财务、法务以及技术提供方等多部门组成项目小组，做前期互联网诊疗建设可行性方案的探讨和实施。

　　项目小组依据实际情况制定出“网络诊疗平台（暂行）管理规定”。技术提供方提供网络平台的操作流程手册或者视频，或者现场给予网络诊疗平台的操作培训。可以根据医院实际情况，开设试点科室。项目小组针对平台使用中遇到的问题给予反馈和总结，针对合理的、可操作的反馈，及时采纳，并且及时做出改进方案，改进结果及时反馈。

　　（2）宣传：在医院公众号进行消息推送，在菜单键规划一个网络诊疗平台的入口。在传统媒体、自媒体等多渠道进行网络诊疗平台的宣传，以及患者操作流程的介绍。

　　2．互联网医院信息安全及技术方案要点

　　要有规范的网络及信息安全管理制度。HIS系统要获得第三级信息安全等级保护备案证明。

　　综上，精神科因其本身学科和疾病的特点较其他学科更适合互联网诊疗，尤其是在重大公共卫生事件（新冠肺炎）期间能有效解决看病难的问题，以上的建议期冀能帮助解决目前互联网诊疗中存在的问题，为精神科医疗机构开展互联网诊疗提供一些方向、思路和方法，使“互联网+医疗”能落地、开花、结果。

　　利益冲突 所有作者声明均不存在利益冲突

　　编写专家（以姓氏拼音为序）：胡建（哈尔滨医科大学附属第一医院）；贾福军（广东省人民医院）；李洁（天津市安定医院）；李凌江（中南大学湘雅二医院）；李涛（四川大学华西医院）；栗克清（河北省第六人民医院）；刘铁榜（深圳市康宁医院）；刘忠纯（武汉大学人民医院）；陆林（北京大学第六医院）；陆峥（同济大学附属同济医院）；马现仓（西安交通大学第一附属医院）；宁玉萍（广州医科大学附属脑科医院）；毛洪京（杭州市第七人民医院）；倪照军（北京大学第六医院）；施慎逊（复旦大学附属华山医院）；孙洪强（北京大学第六医院）；谭庆荣（空军军医大学西京医院）；谭友果（四川省自贡市精神卫生中心）；汤艳清（中国医科大学附属第一医院）；王刚（首都医科大学附属北京安定医院）；王高华（武汉大学人民医院）；王汝展（山东省精神卫生中心）；王文强（厦门市精神卫生中心）；王小平（中南大学湘雅二医院）；王振（上海市精神卫生中心）；魏镜（北京协和医院）；徐一峰 (上海市精神卫生中心)；许毅（浙江大学附属第一医院）；许秀峰（昆明医科大学第一附属医院）；杨甫德（北京回龙观医院）；杨建立（天津医科大学总医院）；于欣（北京大学第六医院）；张宁（南京医科大学脑科医院）；赵旭东（同济大学附属东方医院）；周曹（贵州省第二人民医院）

　　参考文献：

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　　http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/19/content_5480748.htm.

　　国家卫生健康委办公厅.关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知[EB/OL].（2020-02-07）[2020-03-03].

　　http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/ec5e345814e744398c2adef17b657fb8.shtml.

　　国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组. 关于开展线上服务进一步加强湖北疫情防控工作的通知[EB/OL].（2020-02-26）[2020-03-03]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/91b668d87cd1443bbba1ee9c706be14b.shtml?from=singlemessage&isappinstalled=0.

　　国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知[EB/OL].（2018-09-14）[2020-03-03]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201809/c6c9dab0b00c4902a5e0561bbf0581f1.shtml.

　　中国心理学会. 临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）[EB/OL]. （2018-03-13）[2020-03-03].

　　http://www.ccpsychologist.cn/a/lunlizhuanlan/20180309/215.html.

　　国家医疗保障局.关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见[EB/OL].（2019-08-30）[2020-03-03]. http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/8/30/art_37_1707.html.

　　天津市医疗保障局.市医保局市卫生健康委市人社局关于规范“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知[EB/OL].（2020-02-21）[2020-03-03]. http://ylbz.tj.gov.cn/portal/article/index/id/318/cid/37.html.

　　胡琼之.武汉网上看病也能报销，首批3家医院互联网诊疗纳入武汉医保[EB/OL].（2020-02-24）[2020-03-03]. https://baijiahao.baidu.com/s?id=1659372870711407948&wfr=spider&for=pc.

　　贾晓明，安芹.抗疫心理援助热线工作指南（一稿）[EB/OL].（2020-01-31）[2020-03-03].

　　https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NzcyMDQ5MQ%3D%3D&mid=2650156017&idx=1&sn=38485d9d760ee1612dc2cd7cfb1eaf50&scene=45#wechat_redirect.

　　中华医学会精神医学分会

　　中国医师协会精神科医师分会

　　中国疾病预防控制中心精神卫生中心

　　(北京大学第六医院）

　　执笔人：孙洪强 倪照军 刘忠纯 王振 许毅 李涛 陆林

　　通讯作者：陆林 Email：linlu@bjmu.edu.cn